外科病历的撰写需要遵循一定的格式和内容要求，以确保病历的清晰性、准确性和完整性。以下是一些关键步骤和要点：
基本信息记录
病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、民族、婚姻状况、联系方式等。
主诉、现病史和既往史
主诉：病人此次就医的主要症状或问题。
现病史：详细记录病人本次疾病的起始时间、症状演变、已采取的治疗措施等。
既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。
体格检查
详细记录体格检查的结果，特别是与外科相关的部分，如伤口、肿胀、畸形、皮肤状况、淋巴结情况等。
对于某些疾病，如肿瘤、心血管疾病等，需要特别关注相关的体格检查结果。
初步诊断
根据病史和体格检查结果，做出初步的诊断。
对于复杂病例，可以进行初步的鉴别诊断。
治疗建议
根据病情和诊断结果，提出相应的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
其他记录
手术前小结：记录手术前患者的简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备状况及患者耐受手术能力的评估等。
手术前讨论记录：记录手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
专科检查
针对不同外科专科的特点，记录专科特殊状况，包括与专科有关的全面体格检查内容。
记录格式
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、易于辨认。
病历内容应按照规定的格式逐项填写，避免涂改和倒填。
注意事项
描述应详细、准确、全面和真实，避免遗漏重要信息。
对于重要的阳性或阴性体征，应特别标注。
对于手术病历，还应注意记录手术过程中的情况，包括手术步骤、出血量、并发症等。
通过以上步骤和要点，可以撰写出一份规范、完整、清晰的外科病历，为医生的诊断和治疗提供有力的支持。
